anxietate

Caracteristici

In Evul Mediu, pe timpul noptii, un om de veghe batea strazile cetatii strigand: “E liniste, oameni buni, dormiti in pace”! Pe atunci, oamenii se lasau treziti pentru a fi siguri ca totul e in ordine. Astazi, insomnia e de multe ori un prim semnal de alarma pentru anxiosul modern.Anxietatea, timp indelungat <<adormita>> in societatile de tip occidental, s-a hotarat, nu de multa vreme, sa se trezeasca. (J. Cottraux, 2003)

Multumita, pe de-o parte, cercetarilor asupra anxietatii si validarilor repetate ale terapiei cognitiv-comportamentale drept o metoda de tratament al anxietatii, alaturi de alte metode farmacologice si, pe de alta, a exploatarii mediatice a subiectului, incepand cu sfarsitul anilor ’80, oamenii incepeau sa recepteze un mesaj pozitiv: anxietatea este o problema reala (constientizarea ei) dar exista tratament (decatastrofizare).

Anxietatea apare ca o stare subiectiva, ca o reactie a individului la o anumita situatie, pregatindu-l pentru fuga sau lupta. Practic, este un raspuns al organismului ca urmare a anticiparii unei stimulari. Datorita caracterului motric al celor doua tipuri de reactii, organismul este supus unui stress major provocat de anumite modificari interne:

1. Secretie ampla de adrenalina si cortizol;
2. Cresterea concentratiei de vasopresina in sange si a frecventei cardiace (pentru asigurarea necesarului energetic al efectorilor);
3. Volumul de sange de la nivelul stomacului si intestinelor scade, crescand in creier si muschii scheletici
4. Hiperventilatie (prin tahipnee sau oftat) ce determina eliminarea rapida a unui volum mare de CO2, scazand aciditatea sanguina (alcaloza) si determinand contractii la nivelul muschilor netezi din zona laringelui si traheei;
5. Pentru a asigura homeostazia termica, organismul transpira;
6. Concentratia de zaharuri in sange creste, fiind baza energetica a activitatii muschilor si creierului;
7. Pentru a scadea riscul pierderii unui volum vital de sange prin plagi, concentratia de coagulant creste;

Toate aceste modificari au rol de adaptare, in conditiile unei situatii periculoase reale. Devin, insa, problematice atunci cand se produc frecvent, in absenta unui stimul periculos si cand interfereaza cu viata de zi cu zi (familie, scoala, servici, relatii psiho-sociale etc.). Mai mult, exista cercetari care par sa indice o corelatie intre diversele tulburari anxioase si afectiuni somatice (afectiuni ale valvei mitrale apar mai frecvent in populatia cu tulburari anxioase decat in general).

Ansamblul tulburarilor anxioase apar in populatia generala cu o frecventa de 14.6%, dintre acestea cele mai frecvente sunt fobiile: 12.5% din populatia generala. Din acestea, fobiile simple detin 7%, urmate de agorafobie cu atacuri de panica (4%) si fobiile sociale (2%). Anxietatea generalizata reprezinta un total de 4.5%  Conform DSM-IV-TR, paritatea barbati/femei este de 2:1 in cazul fobiilor specifice. In cazul fobiei de inaltimi, intalnim mai frecvent femei (55-70%).

In mod natural, anxietatea este o stare de activare generala a organismului care se pregateste pentru actiune. Pe parcursul evolutiei filogenetice, in contextul luptei pentru supravietuire, s-au format anumite structuri morfo-functionale, cu functii de modulare a reactiilor adaptative rapide. Astfel, locus ceruleus este denumirea unei zone cerebrale primitive in care origineaza crizele de angoasa. Evident, reactia comportamentala initiata de aceasta activare anxioasa, depinde de modul in care se evalueaza un stimul din mediu: periculos, neutru, benefic. In interpretarea stimularii externe sunt implicate doua cai: calea scurta, formata din talamus si amigdala, are rol major in declansarea raspunsurilor imediate, legate de supravietuire; calea lunga are in plus, o regiune ce tine de creierul constient – cortexul prefrontal – aici facandu-se evaluari si decizii constiente. Calea lunga, desi pare sa genereze reactii superioare din punct de vedere adaptativ, procesarea informatiei este lenta, in situatii de pericol iminent, impulsul nervos ajungand de doua ori mai repede la amigdala decat la cortexul prefrontal.

Marea diferenta intre cele doua cai este ca in cazul celei scurte, procesarea are loc la nivel inconstient, deci este asociativa. Mai exact, sunt instante care cauta in mediu predictori pentru pericol – siguranta, asociind stimuli situationali pe criteriul contiguitatii si contingentei.

In cazul caii lungi, intercalarea cortexului prefrontal determina o analiza in termeni cauzali a situatiei, avand un rol major in acomodare. Insa, necesitatea unui raspuns imediat intr-o situatie de supravietuire face ca intensitatea activitatii sistemului limbic, in special a amigdalei, sa primeze si sa inhibe activitatea zonei corticale, procesarea constienta survenind abia ulterior, cand pericolul a trecut.

Terapiile comportamentale care utilizeaza expunerea si acomodarea la situatiile anxiogene, actioneaza prin intermediul caii scurte, in timp ce terapiile cognitive actioneaza la nivel cortical, combinarea celor doua tipuri fiind cea mai eficienta modalitate de interventie in combaterea tulburarilor anxioase.

Dar anxietatea in sine nu poate fi privita ca fiind o problema ci, dimpotriva: daca reactiile adaptative pe care le genereaza sunt congruente cu situatia anxiogena, daca finalitatea este una adaptativa, rolul benefic al anxietatii este evident. Pentru a diferentia, insa, anxietatea patologica de cea normala este nevoie sa analizam tocmai acest aspect al finalitatii: consecintele asupra vietii celui anxios si a celor din anturajul sau. Durata tulburarilor, detresa profesionala, sociala, sentimentele de neputinta in ceea ce priveste controlul simptomelor reprezinta indicatori ce pot anunta depasirea pragului de normalitate.

Clasificare

Tulburarile anxioase pot fi explicate prin prezenta schemelor de pericol, a caror origine poate fi atat biologica cat si psihosociala. Tema centrala a unei persoane care sufera de o forma sau alta de anxietate, este anticiparea unei catastrofe, natura si timing-ul acesteia variind in functie de tipul de tulburare. Conform manualului american de statistica si diagnostic al tulburarilor mentale, exista noua forme principale de anxietate patologica (pe langa cea datorata unei conditii medicale generale si cea indusa de o substanta)

1. Atacurile de panica (crize acute de angoasa) sunt forme paroxismale ale anxietatii, fiind insotite de simptome fiziologice extreme, frecvent interpretate ca fiind predictori pentru un iminent atac de cord, sau pentru moarte, in general, indiferent de modalitate. Deci, catastrofa este personala, psihica si imediata.
2. Agorafobia cu atacuri de panica apare dupa o criza initiala de angoasa, prin frica de a retrai criza in situatiile in care subiectul s-ar afla in afara in imposibilitatea de a primi ajutor. Evolueaza progresiv, prin evitarea anumitor situatii si locuri publice, ajungand pana la imposibilitatea de a parasi locuinta, putand chiar sa distruga viata sociala si profesionala a suferindului. Evolutia se traduce prin izolare masiva, abuz de alcool si alte substante psihoactive, conflicte maritale si depresie. In cazuri grave, pot aparea afectiuni cardiace si chiar si tentative de suicid reusite.
3. Agorafobia fara atacuri de panica difera de cea anterioara prin faptul ca lipsesc expunerile. Dupa criza initiala de angoasa, subiectul evita sistematic si progresiv locurile publice, fara a se expune.
4. Fobia sociala imbraca mai multe forme (frica de a fi privit, de sentimente negative, de a fi descoperit, de a parea ridicol etc.) care au in comun declansarea raspunsului anxios la anticiparea si expunerea in situatii psiho-sociale ce implica faptul de a fi privit, observat de ceilalti. Se poate limita la cateva situatii sau se poate generaliza.
5. Fobiile specifice sunt frici limitate, fara un fundament obiectiv. Cu alte cuvinte, sunt circumscrise unui obiect sau situatii clare, subiectul avand, in general, tendinta de a le evita si, ocazional poate adopta comportamente contrafobice. Simptomele se limiteaza la situatiile si obiectele anxiogene.
6. Anxietatea generalizata (sau frica de frica) reprezinta o stare de neliniste cronica tabloul clinic fiind compus de griji nefondate persistente, tensiune musculara, hiper-reactivitate si vigilenta excesiva dar elementul discriminativ il constituie metaingrijorarile care au drept efect intarirea si perpetuarea intregului pattern psiho-comportamental.
7. Stresul post-traumatic  se caracterizeaza prin retrairea in prezent a unui eveniment traumatizant din trecut. Subiectul declanseaza simptome anxioase de fiecare data cand scena traumatizanta este evocata de un stimul din mediu care are ceva in comun cu scena initiala.
8. Tulburarea obsesiv-compulsiva este caracterizata prin obsesii anxiogene prin caracterul lor intruziv si inadecvat, imoral si compulsii menite sa anuleze anxietatea.

Tulburarile fobice

Fobia este o teama excesiva si persistenta fata de un obiect sau situatie care nu este in mod obiectiv periculoasa. Aceasta teama poate fi mostenta genetic (ca in cazul fobiei de sange-injectii-plagi) sau dezvoltata in urma unei experiente timpurii, pe modelul conditionarii clasice. “Expunerea la stimulul fobic provoaca imediat un raspuns anxios, raspuns ce poate lua forma unui atac de panica circumscris situational sau predispus situational” (DSM-IV-TR, 2003).

Simptomele subiective variaza de la individ la individ, incluzand ganduri automate de tipul “Voi innebuni”, Voi muri”, “Cainele ma va musca”, “Voi cadea in gol”, “Ma voi face de ras” etc. iar emotiile asociate pot include furie, teama, jena.

Reactiile comportamentale de evitare sau de expunere insuficienta si cognitive intaresc predispozitia subiectului de a reactiona anxios la stimuli, intensificand starea afectiva negativa initiala si chiar  generand noi simptome (anxietatea anticipatorie, frustrarea).

Evitarea este principalul instrument de conservare a fobiilor deoarece subiectul depriveaza instantele subcorticale implicate in fobie de sansa de a “invata” ca stimulul investit in functia de predictor pentru pericol nu are de fapt aceasta insusire.

Pe langa evitare, un rol insemnat il au si acele expuneri directe si insuficiente la obiectul fobiei, initiate de catre subiect ca urmare a ambitiei sau a frustrarii generate de consecintele evitarii. In general, pentru ca sistemul limbic sa invete ca obiectul fobic este neutru, este nevoie de 20-30 de minute in cazul flooding-ului. Cand subiectul care a initiat un comportament contrafobic de tipul flooding-ului este complesit de simptomatologie, are tendinta de a iesi rapid din situatie. In acest caz, nu realizeaza decat o validare a utilitatii comportamentului evitant, intarindu-l, acest fenomen avand la baza conditionarea operanta.

            “Trebuie sa acordam fricii noastre timpul necesar pentru a disparea fara s-o luam neaparat la fuga” (I. Holdevici, 1998).

Fobiile specifice

            O parte din fobiile specifice au ca mecanism de aparitie conditionarea clasica, rezultata dintr-un stimul neplacut asociat situatiei, intr-un moment de vulnerabilitate a subiectului. Insa acest mecanism nu este singurul. Subiectul poate invata sa se teama de un obiect sau situatie de la proprii parinti sau alte persoane relevante. Transmiterea modelelor parentale anxioase si fobice poate, de asemenea, sa explice formarea reactiilor emotionale si fiziologice inadaptate.

Factorii genetici sunt prezenti in toate fobiile de sange si plagi, singurele fobii in care apare bradicardia si hipotensiunea arteriala, fapt ce poate antrena lesinul. In general, factorii genetici sunt implicati in creearea unor vulnerabilitati care faciliteaza sau potenteaza efectul unor traumatisme ce genereaza o stare anxioasa cronica. Singura, implicarea genomului in structurarea fobiilor demonstreaza caracterul adaptativ al fricii de-alungul evolutiei filogenetice umane.

Fobiile specifice pot fi impartite in mai multe categorii, avand drept criteriu specificul obiectului fobic:

Fobia de obiecte sau situatii concrete include frica de ascensoare, metrou, animale, insecte, inaltime, spatii inchise, ape adanci etc.

Claustrofobia reprezinta teama de a se afla in anumite locuri: ascensoare, tunele, camere mici, cladiri inalte, poduri etc.  Claustrofobia este traita diferit de oameni. In timp ce unii nu pot suporta  sa se afle in situatia respectiva, altii devin anxiosi numai cand se gandesc la acea situatie. De regula, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaza prin presiune in zona toracica, ceea ce face ca respiratia sa fie dificila iar subiectul se teme ca se va sufoca. Se cunosc cazuri in care persoane cu agorafobie dezvolta ample simptome anxioase in momentul in care se afla intr-o camera cu multe persoane, avand credinta irationala ca ceilalti vor consuma tot aerul de acolo si se vor sufoca.

Persoanele care sufera de fobie de inaltime incep sa se teama imediat ce se afla la cativa metri de sol. reactia se caracterizeaza prin senzatia de ameteala, irealitate, sentimentul ca subiectul ar putea cadea, ca ar putea fi absorbit cumva in afara. Fobia de inaltime se poate manifesta paradoxal, unii oameni temandu-se atunci cand se afla pe un pod foarte inalt dar fiind complet relaxati intr-un avion. Altii pot privi calmi pe fereastra de la etajul 10 insa devin anxiosi cand se apleaca peste o balustrada.

Fobia de animale sau insecte se instaleaza in copilarie si persista si la varsta adulta. Cele mai frecvente sunt fobiile de caini, pisici, soareci, serpi, pasari, paianjeni, albine, furnici. In cazul acestor fobii, frica apare chiar la simpla vedere a animalului sau a unei fotografii evocatoare.

Fobia de boli / proceduri medicale se caracterizeaza printr-o teama excesiva de a nu se imbolnavi (de cancer, SIDA, boli cardiace etc.), avand in subsidiar uneori o teama de moarte. de cele mai multe ori, insa, teama se refera la durere fizica, infirmitate, diformitate fizica.

Fobiile cu caracter neobisnuit includ acele frici legate de obiecte sau situatii care doar in cazuri foarte izolate sunt anxiogene. Astfel, exista fobie de pene sau fulgi de pasare, flori, copaci, de a scrie, de baloane, de a se privi in oglinda. (I. Holdevici, 2009)

Cea mai simpla forma de abordare terapeutica a fobiilor specifice este, dupa cum am mai mentionat, flooding-ul: expunerea directa la stresor, subiectul trebuind sa stea in situatie pana cand simptomele ating un prag tolerabil. Aceasta metoda, desifoarte rapida, implica anumite riscuri si dificultati. In primul rand, disconfortul generat in urma expunerii este imens, anxietatea putand atinge paroxismul unui atac de panica iar motivarea unui fobic in scopul acceptarii metodei este foarte dificila, chiar imposibila in multe cazuri.

O alta tehnica terapeutica este desensibilizarea sistematica in vivo, tehnica ce presupune stabilirea unei ierarhii a situatiilor sau obiectelor anxiogene in functie de intensitatea perceputa a anxietatii si expunerea treptata la acestea. Avantajul acestei metode il reprezinta disconfortul scazut (fata de metoda flooding-ului) resimtit de subiect. Cu toate astea, devine impracticabila atunci cand este vorba de fobii ce implica obiecte si situatii costisitoare, rare sau care nu ofera posibilitatea unei expuneri treptate. Astfel, in cazul fobiei de a calatori cu avionul, de exemplu, metoda poate fi foarte costisitoare pentru cei care nu poseda un aparat de zbor.

Pentru astfel de situatii, dar nu numai, desensibilizarea sistematica in plan imaginativ se preteaza cel mai bine. Procedeul este la fel ca in cazul expunerii in vivo, diferenta constand in caracterul imaginativ al situatiilor stresoare. De regula, aceste doua tehnici se aplica intr-o forma mixta, atunci cand este posibil, deoarece se potenteaza reciproc.

Datorita faptului ca la mentinerea unor fobii contribuie anumite ganduri negative, este recomandata dublarea acestor tehnici comportamentale de tehnici de restructurare cognitiva.

In ultimul timp, o noua tehnica de desensibilizare sistematica se afla in faza de cercetare. Ideea de a recurge la imersiunea in realitatea virtuala pentru a trata fobiile le-a venit comportamentalistilor americani pe la mijlocul anilor ’90. Realitatea virtuala utilizeaza de obicei informatii vizuale si sonore (cercetatorii americani au reusit sa produca virtual chiar si senzatii tactile) si – cu toate ca scenariile virtuale contin mult mai putini stimuli senzoriali decat cei existenti in realitate – reusesc sa le induca pacientilor iluzia prezentei lor in realitatea construita. De ce? Pentru ca fiinta umana nu poate procesa simultan decat un numar limitat de informatii, dar poate umple “gaurile” de perceptie prin puterea imaginatiei. Pana la urma, tehnica realizeaza prin mijloace specifice aceeasi desensibilizare prin expunere pe care o practica si terapiile comportamentale si cognitive, insa pare a fi mult mai eficienta. Totusi, in unele cazuri, la schizofrenici de exemplu, iesirea din real furnizata de virtual poate avea consecinte negative. Primul studiu terapeutic realizat pe baza realitatii virtuale – incercarea de a trata fobiile de inaltime a 20 de pacienti – a fost publicat in 1995 de catre Barbara Rothbaum, de la Universitatea de Medicina din Emory, Statele Unite. 12 dintre pacienti (ceilalti 8 au fost pusi pe o lista de asteptare) au urmat timp de 8 saptamani, individual, sedinte de imersiune in situatii virtuale, pe balcoane, poduri suspendate si in ascensoare transparente. 70% dintre cei astfel tratati au confirmat intrarea in regresie a fobiei lor in viata de zi cu zi.

In 2002, A. Garcia-Palacios, de la Universitatea Jaume-I din Castellon, Spania, a realizat un studiu asupra arahnofobiei. Dupa o serie de sedinte in cadrul carora pacientii trebuiau sa se “imprieteneasca” atat de bine cu un paianjen virtual, incat sa aiba chiar curajul de a-l “atinge”, 83% dintre subiecti au inceput sa-si controleze aceasta fobie si in lumea reala. Cea mai explorata, in testele realizate prin intermediul realitatii virtuale, ramane totusi fobia de avion, considerata o tulburare complexa care asociaza fricii de prabusire si celei de altitudine o componenta claustrofobica. De fobia de avion sufera cel putin 10% din intreaga populatie a globului si, potrivit estimarilor facute de companiile aeriene, cel putin 20% dintre pasageri recurg la calmante inainte de decolare.

Jean Cottraux, psihiatru la Unitatea de Tratament al Anxietatii din cadrul Spitalului Universitar de Neurologie din Lyon, coordoneaza un program de studiu clinic al tratamentului agorafobiei prin realitatea virtuala, in care au fost inclusi 90 de pacienti. 12 scenarii virtuale, sonore si vizuale in egala masura, au fost stabilite tinand cont de situatiile cel mai frecvent raportate ca generatoare de anxietate pentru agorafobici; printre acestea – intrarea intr-o sala de cinema sau condusul unei masini pe un drum de tara izolat.

Fobiile sociale

            Agorafobul poate fi comparat cu un copil care se teme sa nu fie abandonat de parinti intr-un loc strain. la fel, putem compara fobicul simplu cu un copil care intalneste in jungla un animal periculos. Fobicul social seamana mai mult cu un copil caruia ii este frica sa nu ajunga sub privirea critica a unor adulti lipsiti de bunavointa. (J. Cottraux, 2003)

            Dupa Cottraux, anxietatea sociala se prezinta ca un continuum al gravitatii. Astfel, la primul nivel regasim timiditatea si sucesul, continuate cu tracul si, la extrema patologica, tulburarea de anxietate sociala.

In societatea actuala, un comportament timid in anumite granite este chiar promovat, anxietatea ce insoteste timiditatea in relatiile cu ceilalti putand fi interpretata drept dovada de respect. Timiditatea poate fi chiar exploatata de unele persoanele, pentru a promova in anumite functii sau pentru a castiga simpatia celorlalti, facand-o natural.

Situatiile in care exista posibilitatea unei evaluari din partea celorlalti antreneaza frecvent o anxietate de performanta, fiind acceptat ca una dintre conditiile necesare activarii talentului sau a diferitelor abilitati specifice de catre majoritatea persoanelor care-so desfasoara activitatea profesionala in fata celorlalti. Variatiile aparute in cariera, insa, ii pot destabiliza atat de mult incat tracul ii va impiedica sa mai performeze.

Componenta cognitiva joaca in aceasta transformare un rol central. Subiectii care, pana la un moment dat nu aveau nici cea mai mica problema in a se prezenta pe o scena sau in fata unei camere de filmat, acum incep sa fie vigilenti asupra propriei persoane incercand sa depisteze cele mai mici erori, gandindu-se ca sunt in auditoriu persoane care urmaresc numai sa le observe greselile si sa le critice. Anxietatea se amplifica astfel iar anticiparea urmatoarei aparitii publice devine ea insasi anxiogena. Pentru a putea continua, simt nevoia de a-si controla anxietatea, si gasesc reale remedii in alcool, stupefiante sau betablocante. Din pacate, efectele secundare pe termen lung ale acestora actioneaza mult mai intens impotriva performantei si succesului decat efectele primare pentru atingerea scopurilor, subiectii ulterior trezindu-se in situatia unui esec real autoprescris si autoimplinit.

Fobiile sociale afecteaza 2% din populatia generala. Aceasta fobie poate fi definita ca o frica persistenta in fata unei / unor situatii in care subiectul este expus atentiei sau privirii altcuiva. Se teme ca ar putea reactiona intr-un mod umilitor, stanjenitor pentru sine ori pentru ceilalti.

Unele dintre cele mai importante criterii de diagnostic pentru tulburarea de fata, conform DSM-IV-TR sunt:

1. O frica marcanta si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta, in care persoana este expusa unor oameni non-familiari sau unei posibile scrutari de catre altii. Individul se teme ca va actiona intr-un mod sau va prezenta simptome anxioase care vor fi umilitoare sau jenante.
2. Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panica limitat situational sau predispus situational;
3. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata;
4. Situatiile sociale sau de performanta temute sunt evitate sau chiar indurate cu o anxietate sau detresa intensa;
5. Evitarea, anticiparea anxioasa sau detresa in situatia / situatiile sociale sau de performanta temuta interfereaza semnificativ cu rutina normala, cu functionarea profesionala (scolara), sau activitatile ori relatiile sociale sau exista o detresa marcata in legatura cu faptul de a avea fobia.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala este principala modalitate de rezolvare a acestor tulburari, avand rezultate excelente in majoritatea cazurilor.